למטופלים במסגרת תוכניות Medicare Advantage (MA) יש יותר הגנה מפני האיום של הטיה הקשורה לבינה מלאכותית, על פיכללים חדשיםמהמרכזים לשירותי Medicare ו-Medicaid (CMS), הסוכנות הפדרלית שהופקדה על פיקוח על Medicare, Medicaid, תוכנית ביטוח הבריאות לילדים ושוק ביטוח הבריאות.

ב אתזכיר מדיניותשנשלח למבטחים ב-6 בפברואר, ה-CMS אוסר על חברות ביטוח בריאות להסתמך לחלוטין על כל AI או מערכות אלגוריתמיות כדי לקבוע טיפול או כיסוי לחולים, או לשנות את קריטריוני הכיסוי לאורך זמן. הסוכנות הגדירה בינה מלאכותית כ"מערכת מבוססת מכונה שיכולה, עבור קבוצה נתונה של יעדים מוגדרים על ידי אדם, לבצע תחזיות, המלצות או החלטות המשפיעות על סביבות אמיתיות או וירטואליות", ומזהירה את חברות הביטוח מפני שימוש ב"אלגוריתם הקובע כיסוי על בסיס על מערך נתונים גדול יותר, במקום ההיסטוריה הרפואית של המטופל, המלצות הרופא או הערות קליניות."

בנובמבר שני חוליםהגיש תביעהנגד ספקית ביטוח הבריאות Humana, בטענה שהשימוש שלה במודל AI (המכונה nH Predict) כדי לקבוע טיפול היה הונאה ועקף את המלצות הרופאים ופגע באופן לא פרופורציונלי במוטבים מבוגרים. החולים היו מכוסים תחת תוכנית Medicare Advantage. נגד קבוצת הביטוח UnitedHealth הוגשה תביעה דומה הכוללת אותו דגם בינה מלאכותית.

"אפשר להשתמש באלגוריתם או בכלי תוכנה כדי לסייע לתוכניות Medicare Advantage בקבלת קביעות כיסוי", הסבירה הסוכנות בתזכיר האחרון, "אך באחריות ארגון MA להבטיח שהאלגוריתם או הבינה המלאכותית תואמים את כל הרלוונטיים כללים לאופן שבו מתקבלות קביעות כיסוי על ידי ארגוני MA." יתרה מכך, "לאשפוזים באשפוז, אלגוריתמים או בינה מלאכותית בלבד אינם יכולים לשמש בסיס לדחיית קבלה או ירידה לשהיית תצפית; יש לשקול את הנסיבות האישיות של המטופל".

Medicare Advantageהיא אפשרות ביטוח פדרלית נוספת המאפשרת לחברות פרטיות שאושרו בחוזה, המאושרות על ידי Medicare, לספק הטבות ביטוח בריאות לאנשים הזכאים ל- Medicare.

בנובמבר 2023, חברי בית הנבחריםהוציא מכתב פתוחל-CMS בבקשה מהסוכנות לפקח על השימוש ב-AI ואלגוריתמים בהנחיית החלטות Medicare Advantage בסיקור, תוך ציון בעיות מתמשכות עם דיווח על אישור מוקדם במסגרת Medicare. במכתב נטען כי השימוש בבינה מלאכותית ובתוכנות אלגוריתמיות החמיר את הבעיות הללו.

"תוכניות Medicare Advantage מופקדות על מתן טיפול הכרחי רפואית לנרשמים שלהן. בעוד ש-CMS עשתה לאחרונה צעדים ניכרים להבטיח שזה יקרה, נדרשת עבודה נוספת ביחס לרסן את השימוש הבלתי הולם באישור מוקדם על ידי תוכניות MA, במיוחד בעת שימוש בבינה מלאכותית. / תוכנה אלגוריתמית", כתבו חברי הבית.

איגודי רפואה וביטוח חקרו את הפוטנציאל של בינה מלאכותית בכל התעשייה, כולל כלים משופרים המונעים בינה מלאכותית שיכוליםלעזור למטופלים למצוא ולרכוש תכניות בריאות,לחזות את תוצאות בריאות המטופל עבור מוטבי Medicare, ותשלומים ושירותים במסלול מהיר. אבל דאגות לגבי הטיה וחוסר עקביות בלתי נמנעים הובילו משקיפים רבים לקרוא לבדיקה נוספת.

"יתר על כן, אנו מודאגים שאלגוריתמים וטכנולוגיות רבות חדשות של בינה מלאכותית יכולים להחמיר את האפליה וההטיה", כתב ה-CMS בתזכירו. "אנו מזכירים לארגוני Medical Advantage את דרישות אי-ההפליה של סעיף 1557 ל-Affordable Care Act, האוסר אפליה על בסיס גזע, צבע, מוצא לאומי, מין, גיל או מוגבלות בתוכניות ובפעילויות בריאות מסוימות. ארגוני Medicare Advantage צריכים , לפני הטמעת אלגוריתם או כלי תוכנה, ודא שהכלי אינו מנציח או מחמיר הטיה קיימת, או מציג חדש הטיות".